Inleiding
De komst van de robotica in de geneeskunde brengt een (r)evolutie teweeg in de medische en verpleegkundige zorg voor de patiënt. De procedures, die met behulp van de robotica verricht worden, en het aantal chirurgische disciplines, die de roboticatechnologie implementeren, groeien jaarlijks in aantal. Sinds de eerste laparoscopische cholecystectomie in 1985, is de chirurgie opnieuw op een innoverende manier in beweging. De technologische evolutie doet het aandeel van de minimaal invasieve ingrepen verder stijgen. Dit biedt de patiënt tal van voordelen: minder postoperatieve pijn en dus een groter comfort, een sneller herstel, een kortere hospitalisatieduur, minder complicaties, een sneller hervatten van de dagelijkse activiteiten,… Toch kunnen niet alle procedures op een minimaal invasieve manier verricht worden.
Als gevolg van de minimaal invasieve technieken zal ook de verpleegkundige zorgverlening aan de patiënt veranderen. Denken we hierbij aan de toegenomen noodzaak van pre-operatieve voorlichting van de patiënt als gevolg van de kortere hospitalisatieduur. Een ander gevolg van het korter verblijf in het ziekenhuis is de shift van de zorg naar de thuiszorg. De complexiteit van de zorg vereist dan weer de bijscholing van de verpleegkundigen die moeten uitmaken hoe ze in de toekomst het best voor de patiënt kunnen zorgen.
Robotica versus laparoscopie
De eerste beperking van de laparoscopie is het twee dimensionaal zicht. Met behulp van het camerasysteem van de robot, heeft de chirurg een drie dimensionaal beeld van het operatieveld. Het gerealiseerde dieptezicht is onmogelijk met de traditionele laparoscopische en thoracoscopische camera’s.
De tweede grote beperking van de laparoscopie is het gebrek aan ergonomie. De chirurgen moeten lang op een oncomfortabele manier staan terwijl ze de lange instrumenten bedienen. Voor het bedienen van de robot kan de chirurg gaan zitten terwijl zijn armen rusten op armsteunen. Een verdere toename van de ergonomie voor de chirurg wordt gerealiseerd door een computer interface te plaatsen tussen de handen van de chirurg en de instrumenten. Zo kunnen via bewegingen van de handen, vingers en voeten de instrumenten bediend worden zonder dat hierbij handvaten moeten bediend worden. De robotcomputer zelf genereert geen enkele beweging. Het systeem staat dus onder het commando van de chirurg en de instrumenten zijn het verlengde van de handen en de vingers van de chirurg. We spreken van een “master-slave” systeem.
Andere voordelen van de robotica zijn:
- De EndoWrist technologie maakt de instrumenten veel beweeglijker dan de instrumenten die gebruikt worden bij de laparoscopie.
- De computer in de robot elimineert het fulcrum-effect. Tijdens de laparoscopie moet de chirurg zijn/haar hand in de tegenovergestelde richting bewegen van de richting van de tip van het instrument. De computer interface van de robot vertaalt direct de natuurlijke bewegingen van de hand en de vingers van de chirurg naar de instrumenten en schakelt zo het fulcrum-effect uit.
- De robotcomputer zal de fysiologische tremor van de handen elimineren.
- Voor de vertaling van de amplitude van de bewegingen van de chirurg naar de instrumenten kan een schaal gekozen worden. Men kan kiezen voor een schaalvergroting of een schaalverkleining.
- Met de assistentie van de robot kan men moeilijkere dissecties verrichten, beter intracorporeel hechten, het beeld van het operatieveld vergroten en werken in kleinere ruimten in het lichaam.
Het welslagen en het succes van de procedures met de robot worden verzekerd door een goede opleiding van het hele team. Er zijn geschoolde mensen nodig om de robot te installeren, te bedienen en te onderhouden.
Het da Vinci S systeem
Het da Vinci S Surgical System is een gesofisticeerde robot die ontwikkeld werd om zeer complexe chirurgische procedures mogelijk te maken op een minimaal invasieve manier. Het systeem wordt gebruikt bij prostaatchirurgie en thoraxchirurgie. De installatietijd van het geavanceerde da Vinci S systeem is korter dan deze van andere robots. Er kunnen ook sneller instrumenten gewisseld worden en er is de mogelijkheid voor een multi-image display.
Het da Vinci S system bestaat uit vier onderdelen. De chirurg neemt plaats aan de ergonomische console om te opereren. Hij ziet op het scherm een driedimensionaal beeld van het operatiegebied. Via de bewegingen van zijn/haar handen, polsen en vingers kan de chirurg in real time de instrumenten bedienen die zich in het lichaam van de patiënt bevinden. De camera in het lichaam van de patiënt (endoscopische arm) brengt tijdens de ingreep de 3-D beelden over naar de monitor (InSite video Vision System – de high resolution 3D stereo viewer). Er zijn ook nog twee interactieve armen waaraan instrumenten kunnen gemonteerd worden en er is een vierde interactieve arm om weefsels te manipuleren. Alle armen staan onder het commando van de chirurg. De armen pivoteren via smalle incisies, de operatiepoorten. De chirurgische teamleden helpen de instrumenten installeren en superviseren deze instrumenten en de robot tijdens de procedure. De armen zijn verbonden met EndoWrist instrumenten. Deze zijn zeer beweeglijk en hebben elk hun specifieke functie.
Het instrumentarium
Het instrumentarium, dat met deze nieuwe hoogtechnologie gebruikt wordt, laat de chirurg toe om zeer geavanceerde procedures en zorg te kunnen aanbieden aan zijn patiënt. Er is een bewegingsvrijheid van 7° om de instrumenten te bedienen. Zoals met de andere minimaal invasieve procedures, zal het gebruik van de da Vinci S robot een aantal belangrijke voordelen opleveren: kleinere en minder invasieve incisies, minder pijn, minder complicaties, een korter verblijf in het ziekenhuis en een kortere herstelperiode voor de patiënt.
Andere voordelen van het da Vinci S systeem zijn:- kleine instrumenten waarmee de chirurg in zeer kleine operatievelden complexe chirurgie kan verrichten
- gedetailleerd zicht van het operatieveld
- verbeterde dexteriteit
- sterke toename van de beweegbaarheid van de instrumenten
- beeldvergroting tot 10 X
- 3-D zicht
- eliminatie van het fulcrum-effect
De da Vinci prostatectomie
De incidentie van prostaatkanker stijgt. In West-Europa wordt minstens één op de tien mannen tijdens zijn leven met deze aandoening geconfronteerd. De meest voorkomende behandeling van prostaatkanker is nog steeds de volledige chirurgische wegname van de prostaatklier en de zaadblaasjes. Dit is gekend als de radicale totale prostatectomie. De open retropubische verwijdering van de prostaat gebeurt via een incisie van ongeveer 12 cm lang. De ingreep gaat soms gepaard met veel bloedverlies. De herstelperiode voor de patiënt is lang en er is altijd het risico op incontinentie en erectiele disfunctie. De da Vinci prostatectomie is een minder invasieve procedure. De da Vinci prostatectomie incorporeert een “state-of-the-art” chirurgisch systeem dat de uroloog helpt om duidelijker vitale anatomische structuren te zien en zo preciezer de chirurgische procedure te verrichten.
Dit impliceert tal van voordelen:
- de patiënt ervaart minder pijn
- er is een verminderd risico voor infectie
- er is minder bloedverlies en dus minder nood aan bloedtransfusies
- de littekens zijn veel kleiner
- er is een lagere incidentie van incontinentie
- er is een lagere incidentie van impotentie
- er kunnen minder positieve sectievlakken zijn
- de patiënt verblijft minder lang in het ziekenhuis
- de patiënt kan vlugger de activiteiten hervatten
Indicaties
- jongere man met normale lichaamsbouw en verder goede gezondheid met weinig co-morbiditeiten
- een kleine prostaat
- een gelokaliseerd prostaatcarcinoom: T1 – T2
- een gleasonscore van < 7
Contra-indicaties
- geruptureerde viscera
- peritonitis
- obesitas (BMI > 40)
- radiotherapie (EBRT of brachytherapie) in het verleden
- hormonotherapie in het verleden
- TURP of TVP
- BPH (< 60 gram)
- smalle pelvis
Pre - operatieve zorgen
Veel mannen, die gediagnosticeerd worden met prostaatkanker, willen zo snel mogelijk behandeld worden. Toch kan een doordachte en methodische aanpak leiden tot betere eindresultaten. Een minimum van 6 weken tussen de afname van de prostaatbiopten en de prostatectomie is een noodzaak opdat een potentiële infectie van de prostaat en het omliggende weefsel zou genezen zijn.
De habituele medicatie moet nagevraagd worden en deze moet eventueel aangepast of gestopt worden in functie van de ingreep. Zo moeten de bloedverdunners, de NSAID’s en de bloedplaatjesinhibitoren 10 tot 14 dagen voor de operatie gestopt worden om bloedingen tijdens en na de ingreep te vermijden. Eventueel kan overgeschakeld worden naar laag moleculaire heparines om de vorming van bloedstolsels bij hoogrisicopatiënten te voorkomen. Ook andere ‘onschuldige’ preparaten die men zonder voorschrift kan verkrijgen, moeten geëvalueerd worden. Sommige van die producten kunnen ook een invloed hebben op de bloedstolling.
Diabetici moeten 48 uur voor de ingreep stoppen met de inname van methformine om het risico op lactaat acidose te verkleinen. Patiënten met insuline dependente diabetes moeten behandeld worden volgens een geïndividualiseerd behandelingsplan. Hartmedicatie en bloeddrukregulerende medicatie worden verder ingenomen. Op de morgen van de ingreep worden geen diuretica ingenomen om overdreven vochtverlies en verlies van elektrolyten te voorkomen.
Een perifeer bloedonderzoek met inbegrip van de stollingstesten, een EKG en een RX thorax worden uitgevoerd.
Er wordt aan de patiënt en zijn omgeving voorlichting gegeven over de procedure, de zorgen tijdens het verblijf in het ziekenhuis en de postoperatieve aandachtspunten. De voorlichting over o.a. de zorg aan de verblijfsonde is belangrijk. Veel patiënten maken zich nodeloos zorgen over de aanwezigheid van een verblijfsonde. De verzekering dat de zorg voor de verblijfsonde simpel is en dat met de beenzakjes er helemaal geen mobiliteitsbeperking hoeft te zijn, kan de patiënt heel wat rustiger maken. Er wordt hiervoor op een interactieve manier onderricht gegeven aan de patiënt en zijn omgeving.
De patiënt leest en ondertekent het consent in verband met de roboticaprocedure.
Er wordt een darmvoorbereiding gegeven met Fleet Phospho Soda ® en er worden de dag voor de ingreep bisacodyltabletten ingenomen. Er wordt om 13 uur, om 14 uur en om 23 uur een comprimé antibiotica ( bv. erythromycine) ingenomen. Deze antibiotica helpt het colon steriliseren. Deze voorbereiding is noodzakelijk mocht het rectum, tijdens het posterieur vrijmaken van de prostaat, geperforeerd worden.
De dag voor de operatie wordt er gestart met laag moleculaire heparines.
Voor het vertrek naar de operatiezaal doet de patiënt zijn TED kousen aan en krijgt hij een licht sedativum.
Soms is er, volgens het advies van de cardioloog en/of anesthesist, endocarditis profylaxie noodzakelijk. 15 tot 60 minuten voor de ingreep wordt er intraveneus antibiotica gegeven.
Via een eerste perifeer veneuze lijn wordt de patiënt in slaap gebracht. De patiënt wordt geschoren. De benen worden met drukopheffende materialen voorzien. De patiënt wordt in een lithotomie positie geplaatst. De armen worden opzij gebracht en de patiënt wordt met tape vastgemaakt aan de operatietafel opdat hij niet zou kunnen verschuiven wanneer hij in extreme Trendelenburg wordt geplaatst. Er wordt een centraal veneuze lijn en een arteriële lijn aangebracht. Er wordt een maagsonde ingebracht om de maag te decomprimeren. De oogzalf wordt aangebracht en de oogleden worden met tape dicht gekleefd om beschadiging van de cornea te voorkomen. Er is een beperking van de intraveneuze vochttoediening tot de anastomose tussen blaas en urethra is gerealiseerd. Zodoende voorkomt men overdreven urineproductie die de zichtbaarheid zou beperken.
De opstelling tijdens de da Vinci prostatectomie
Postoperatieve zorgen
Direct na de operatie gaat de patiënt naar de ontwaakkamer. Controle van de vitale parameters, de pijn, het urinedebiet en het debiet van de drain behoren tot de observatiepunten.
PCA (patient-controlled analgesia) is niet nodig daar de pijn minder acuut is en niet zo lang duurt als bij de open prostatectomie. De patiënt klaagt eerder van een opgeblazen gevoel in de buik. Deze is het gevolg van de CO2 die men gebruikt tijdens de procedure. De operatie en de aanwezigheid van de verblijfsonde kan blaasspasmen uitlokken. Deze kunnen worden behandeld met spasmolytica en anti-cholinergica.
Het debiet van de drain kan toenemen ten gevolge van urinelek, een lymfelek (wanneer een lymfadenectomie werd uitgevoerd) of een bloeding ter hoogte van het klein bekken. Het debiet van de drain bij roboticachirurgie ligt altijd hoger dan bij de open prostatectomie daar de irrigatievloeistof tijdens de eerste procedure niet werd verwijderd.
Complicaties
De meeste patiënten die de procedure ondergaan zijn anders gezonde mannen zonder medische en chirurgische voorgeschiedenis. Het is dus onmogelijk om te voorspellen hoe ze op de anesthesie en de pijnmedicatie zullen reageren. Patiënten met co-morbiditeiten zoals: hartaandoeningen, obesitas, COPD, diabetes en AHT hebben een hoger risico.
Een paralytische ileus is altijd mogelijk na abdominale chirurgie. Bij afwezigheid van darmperistaltiek mag de patiënt niets innemen. Van zodra er peristaltiek is, mag de patiënt heldere dranken innemen. De dag nadien kan er gestart worden met opklimmende voeding.
Andere potentiële complicaties zijn: wondinfectie, UTI en een urinelek ter hoogte van de anastomose. Een urinelek is bijna zeker wanneer het debiet van de drain zeer snel stijgt in een korte tijdsperiode. Als dit gebeurd kan men een tractie aanbrengen op de verblijfsonde. Zo zal het lek sneller dichten. De diagnose van het urinelek kan bevestigd worden door een creatininebepaling te doen op het vocht uit de drain. Met een cystografie kan men de positie en de omvang van het urinelek visualiseren.
Tot de categorie van de zeldzame potentiële complicaties behoren: darmperforaties, het kwetsen van de urether en de blaas, intra-abdominale bloedingen, lekage van lymfe, DVT, littekenbreuken.
Ontslag uit het ziekenhuis
De patiënt kan, na een da Vinci prostatectomie, de tweede post-operatieve dag ontslagen worden. Zodra hij kan wandelen en de basisactiviteiten zelfstandig uitvoeren, mag hij naar huis. Voor het ontslag wordt de drain verwijderd.
Er wordt een voorschrift meegegeven voor pijnmedicatie en soms voor antibiotica.
De patiënt kreeg, voor het ontslag, informatie over de catheterzorg en over de wissel tussen beenzakje en nachtcollecteerzak.
De patiënt mag zes weken lang geen lasten tillen van meer als 5 kg. Hij mag ook geen zware inspanningen verrichten gedurende die periode. Vrijen is eveneens voor zes weken verboden. De patiënt mag ook zes weken lang niet met de fiets rijden. Omwille van medico-legale redenen mag hij gedurende een zelfde periode niet zelf met de wagen rijden.
48 uur na de operatie mag de patiënt zich terug douchen.
Het is belangrijk dat de patiënt en zijn omgeving vooraf goed geïnformeerd werden over de potentiële problemen. Een goede voorlichting zal de angst sterk reduceren. Het is ook belangrijk dat de patiënt en zijn partner gebruik kunnen maken van een telefonische support in geval van problemen of onzekerheden.
Mogelijke problemen
Het voorkomen van hematurie is normaal en kan enkele weken duren. Wanneer een bloedklonter of een stukje mucosa de verblijfsonde afsluit, mag een uroloog of een gespecialiseerde verpleegkundige de verblijfsonde voorzichtig spoelen met steriele fysiologische zoutoplossing
Wanneer de verblijfsonde accidenteel verwijderd werd, mag enkel een uroloog een nieuwe verblijfsonde plaatsen. Er is altijd het risico dat de anastomose beschadigd zou worden.
Lekkage van urine naast de sonde kan het gevolg zijn van blaasspasmen. Er moet altijd nagegaan worden of de verblijfsonde goed doorgankelijk is.
Om de kans op urineweginfecties te beperken en om de stoelgang zachter te maken, wordt geadviseerd om minsten 2 liter vocht per dag in te nemen. Abdominale chirurgie en de inname van sommige pijnstillers kunnen de darmperistaltiek vertragen en het stoelgangpatroon verstoren. Wanneer er obstipatie optreedt, kan er aanvullend nog medicatie gegeven worden om de stoelgang zachter te maken.
Afhankelijk van het type arbeid en het herstel van de patiënt kan hij ten vroegste na twee weken terug aan het werk. Toch is een herstelperiode van zes weken aan te raden.
Er zijn studies die aantonen dat wanneer men de verblijfsonde verwijdert na 3 tot 7 dagen, er een grotere kans is op urineretentie. Vooral wanneer er tijdens de ingreep een uitgebreide reconstructie nodig was van de blaashals, is het raadzaam om de verblijfsonde 3 weken ter plaatse te laten.
Na 3 weken komt de patiënt bij de uroloog op consultatie. Voordat de verblijfsonde verwijderd wordt, wordt er een cystografie verricht. Zo kan men eventuele lekkage opsporen. Wanneer er een lek is ter hoogte van de anastomose, blijft de verblijfsonde 1 tot 2 weken langer ter plaatse. Indien de anastomose lekdicht is, kan de verblijfsonde verwijderd worden. Voordat hij terug naar huis kan, wordt de mictie van de patiënt geëvalueerd.
In het begin kan de patiënt geconfronteerd worden met ongewild urineverlies. Met behulp van de bekkenbodemspieroefeningen kan de patiënt vlug terug continent worden. Het gebruik van een plaskalender kan bijdragen tot het stellen van de differentiaaldiagnose tussen stressincontinentie en urge-incontinentie. Het risico op een persisterende incontinentie is 1 tot 3 %. Statistieken tonen aan dat, na de da Vinci prostatectomie, de continentie vlugger herwonnen wordt. Een goede voorlichting en begeleiding van de patiënt en zijn partner is ook hier weer van kapitaal belang.
Eens de continentie herwonnen is, zal de aandacht al vlug naar de erectiestoornis gaan. Vele redenen liggen aan de basis of het erectievermogen al dan niet snel of zelfs helemaal niet zal terugkeren. Zo zijn de leeftijd van de patiënt, andere aandoeningen, het potentievermogen voor de operatie en het al dan niet zenuwsparend karakter van de ingreep mede bepalend. Samen met de patiënt en zijn partner wordt deze morbiditeit uitvoerig besproken en wordt er naar een gepaste oplossing gezocht. Het informeren over de intra-caverneuze injectie en het gebruik van PDE5 inhibitoren is daar een onderdeel van.
Wanneer de patiënt klaagt van een steeds zwakker wordende urinestraal moet men bedachtzaam zijn voor een urethrastrictuur ter hoogte van de anastomose. Soms moet deze gedilateerd worden. Wanneer dit repetitief noodzakelijk is, zal de uroloog eventueel de strictuur koud insnijden.
Regelmatige controles van de continentie, de erectiele functie, de Qmax van de urinestraal en de PSA behoren tot de normale routine postoperatieve controle.
Het anatomo-pathologisch verslag zal uitmaken of er al dan niet een adjuvante therapie moet gestart worden. Deze kan zijn: een adjuvante radiotherapie en/of een adjuvante hormonotherapie. Ook deze materie moet uitgebreid met de patiënt en zijn partner besproken worden wanneer deze behandelingen aan de orde zijn.
Tot slot
De kortere hospitalisatieduur impliceert ook de reductie van tijd die de prostaatverpleegkundige krijgt om de patiënt en zijn omgeving terdege voor te lichten en voor te bereiden op zijn ontslag uit het ziekenhuis. De patiënt kan overdonderd zijn door de hoeveelheid informatie die hij krijgt in dit korte tijdsbestek. Vandaar dat het belangrijk is om naast de verbale informatie ook een brochure te voorzien met praktische richtlijnen. Tijdens de gesprekken met de patiënt en zijn omgeving wordt ook nagegaan in hoeverre zij deze informatie begrijpen. Een mogelijkheid tot telefonische support zal ook de angst en onzekerheid reduceren.
De roboticachirurgie zal in de toekomst verder verfijnd worden en er zal ook gestreefd worden naar steeds meer chirurgische verfijning en doeltreffendheid, naar kortere operatietijden, naar kortere hospitalisatieperiodes en naar een reductie van de complicaties vergeleken met de standaard chirurgie. Wel dient vermeld dat het roboticasysteem niet bij elke procedure en voor elke patiënt zal kunnen gebruikt worden. De kost van het systeem en het wegwerpmateriaal evenals de personeelskost zullen voor iedere patiënt individueel moeten in overweging genomen worden bij het toepassen van de roboticachirurgie. Met andere woorden, biedt het gebruik van de robot een meerwaarde voor de uitkomst van de patiënt?
De toekomst van de oncologische urologische chirurgie zal mede veranderd worden door de komst van de da Vinci S robot. Wij zijn er van overtuigd dat met de introductie van deze hoogtechnologische robot we onze zorg voor de patiënt verder kunnen verbeteren. De technische mogelijkheden en precisie van de robot zijn groter dan bij 'de standaard operatie'. De overwegingen om sommige patiënten niet chirurgisch te behandelen omwille van de co-morbiditeiten kunnen met deze technologie misschien gereduceerd worden.